ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                   Выборы депутатов Совета сельского поселения «Галкинское»»
                                      
                             "13" сентября 2020 года                                  

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем __________________________________________________________
                                             (самовыдвижение или выдвижение от избирательного
                                           объединения с указанием наименования избирательного
                                                              объединения)
кандидата в депутаты по ________________________ гражданина _____________  _______________________,
                        (наименование или номер             (гражданство)  (фамилия, имя, отчество)
                                 избирательного округа)
родившегося _______________, работающего _________________________________________________________,
            (дата рождения)              (место работы, занимаемая должность или род занятий; если
                                         кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия
                                           на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
                                           наименования соответствующего представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________________________________.
             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,
                                   где находится место жительства)
N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись	
1							
2							
3							
4							
5							
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства(2), серия и
                          номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
                             даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись
                                   лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат __________________________________________________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

_____________________________